Volumentherapie – Marc Maegele

ist ein traum chirurg nach hier oder sind es anästhesisten alles notfallmediziner gut dann bin ich wieder der einzige okay ich hoffe ich hoffe ich kann ihnen etwas über die volumen therapie erzählen aber ich muss gleich voraus schicken es gibt nichts neues wir wissen nach wie vor nicht für wen wie viel und wann gramm ist das schon die bottom line mannes meines vortrags ich werde mich in meinem vortrag im wesentlichen auf zwei leitlinien beziehen einmal ist dass diese aber diese europäische pipeline die natürlich auch ein statement abgibt so volumen therapie diese guideline wurde von europäischen experten im jahr 2007 erstmalig veröffentlicht ist dann 2011 upgedatet worden 2013 upgedatet worden aktuell läuft die vierte form oder fassung die wahrscheinlich ende des jahres publiziert werden wird und die galt die empfehlungen die im rahmen dieser guideline publiziert werden die basieren im grunde auf den auf den auf den empfehlungen von gharjan letztendlich wenn sie hier ne eins sehen also 1a 1b an c ist das in der regel schon etwas stärker oder eine starke empfehlung 1a ist im grunde eine empfehlung wo eben eine randomisierte studie als grundlage liegt sehen sie hier eine 2 ist das in der regel eine schwache empfehlung die nächsten leitlinien auf die ich mich in meinem vortrag fokussieren möchte sind ist die s3 leitlinie polytrauma schwerstverletzten behandlung der deutschen gesellschaft für unfallchirurgie auch diese leitlinie wurde 2011 erstmals publiziert und wird aktuell auch upgedatet und hat auch im grunde genommen relativ großen teil im hinblick auf die auf die volumen therapie sowohl pre hospital alles reden hospital und hier hat man allerdings in etwas andere evidenz grundlage gewählt nämlich diese sogenannten oxford empfehlungen und hier gibt es im vergleich zu den anderen sechs die ich ihnen gerade nach katt gezeigt haben gibt es drei empfehlungs gerade die a b und 0 unterschieden werden und letztendlich übersetzen die sich in eine sogenannte soll eine starke a soll empfehlung eine b sollte empfehlung und eine null kann empfehlung eine sehr schwache grundlage nur meine damen und herren ich frage sie jetzt nochmal woran verstirbt denn in der regel dass der schwerstverletzte patient irgendjemand hat eine idee woran der schwerstverletzte nach wie vor verstirbt insbesondere in akutphase keine gut er verstirbt letztendlich an seinem schädel hirn trauma und am hämorrhagischen schock bzw er verblutet und das konnte man eigentlich relativ gut an diesen großen studien zeigen einmal ist das eine studie aus der agenda-gruppe 995 publiziert das im grunde genommen fast 40 bis 4 40 prozent der patienten die innerhalb nach schwerster poly traumatisierung versterben entweder an ihrem schädel hirn trauma versterben oder dass sie verbluten und das ist ein neueres studio 2010 aus australien von der ems gruppe publiziert zeigen letztendlich genau dasselbe also wie gesagt hämorrhagischen schock haupt mir eine der haupttodesursachen beim trauma würden wir erkennen wir diesen hämorrhagischen schock was sind so ganz einfache klinisch relevante aspekte oder kriterien die wir hinzuziehen können um möglicherweise die schock tiefe zu beurteilen und da hat das rtl s concept oder bzw tls programm einige vorschläge gemacht anhand physiologischer kriterien die sie hier sehen wurden 44 wurde der schock in vier klassen eingeteilt und letztendlich auch was natürlich auch eine wesentliche komponente ist ist der patient in der lage das volumen das wir ihm zu finden in traversal zu halten steigt er mit dem blutdruck an als antwort auf die flüssigkeit gabe diese sogenannte fluid response auf die gabe von zwei litern isotonische kochsalzlösung für kinder gelten diese kriterien was empfehlen die guidelines momentan an labordiagnostik und das ist hier ein extrakt aus der spanne guideline aus der jubeltraube guideline und diese guidelines empfiehlt ganz klar als laborparameter zu benutzen zu einschätzungen blutungen und schock einmal laktat und den sogenannten base der fed im sinne der bga diagnostik durchzuführen nur meine damen und herren titel meines vortrages ist ist die flüssigkeit therapie und hier gehen auch die ganz klaren guidelines dahingehend dass eine flut eine flüssigkeit therapie bei ihr blut unter druck als klare 1 empfehlungen durchgeführt werden sollte hier decken sich im grunde genommen

beide leitlinien einmal die s3 leitlinie die sie uns sehen und die europäische trauma guideline das schwer verletzte patienten ebene volumen therapie erhalten sollten allerdings auch mit der einschreibung das enorme potential patienten gerade keine volumen therapie erhalten sollten nun ziele der volumen therapie das wissen wir alle aus der physiologie und pathophysiologie es erst mal dass das in traversal volumen erhöht werden sollte die kardiale vor lasst das herz zeit volumen sollte gesteigert werden steigerung des globalen co2 angebots und letztendlich auch die mikro vaskuläre der fusion angehoben werden sollte nun gibt es richtwerte woran wir uns ein bisschen klinisch orientieren können was die steuerung der volumen therapie an geld und hier gibt es auch wieder die empfehlung der europäischen trauma guide linde und diese europäische trommer guide die unterscheidet hier ganz klar zwischen patienten mit schädel-hirn-trauma und ohne schädel hirn trauma und so wird bei patienten ohne schädel hirn trauma empfohlen dass der systolische blutdruck ungefähr bei 80 bis 90 gehalten wird das entspricht ungefähr einem mittleren arterien druck von 65 bei patienten mit schädel hirn trauma sollte der mittlere blutdruck über 80 gehalten werden die s3 leitlinie der deutschen gesellschaft für unfallchirurgie sagt hier das patient mit schildern so etwas prinzipiell hirn trauma bei hypothesen schild patienten mit schädel-hirn-trauma die norm tension angestrebt werden sollte und dieses eben auch mit einer empfehlung nun die aggressive volumen therapie das wissen wir alle früher das sind auch daten aus dem träume register auf die werde ich nachher auch noch ein bisschen eingehen früher war es ganz einfach so dass wir die patienten letztendlich ertränkt haben in flüssigkeit bereits in der presse und wir nachher im grunde genommen nach dem schock um aufnahme mit den entsprechenden effekten zu kämpfen haben so dass im grunde genommen heutzutage die aggressive volumen therapie zunehmend kritisch betrachtet wird negative effekte hier einmal dargestellt in dieser arbeit auch von herbert czingon wolfgang völkl aus salzburg ein aspekt den hatte christoph schlimm schon auch angesprochen ist die dilution mehr flüssigkeit wir geben mit desto pilotierte wird letztendlich der patient es kommt zu einer abnahme des hamburg zutritts und zu gerinnungsstörungen auf die christoph ja bereits eingegangen ist hier nochmal ganz dargestellt zum welt das ist jetzt ein bisschen dritten dann zum vortrag von christoph habe ich mal versucht hier in der shop publikation noch einmal darzulegen womit wir sind beide gerinnungsstörung im akuten posttraumatischen verlauf überhaupt zu tun haben und freut zutage ist es so dass wir doch ganz klar unterscheiden zwischen dieser akuten traumatischen cucolo partie die edi die sogenannte endokrine cucolo partie was christoph schon sagte die hier hauptsächlich auch über die aktivierung des protein c patres getriggert wird und letztendlich zu einer fibrose führt allerdings was neu ist ist das ein teilweise auch das endothel geschädigt wird und in diesem ziel in der glück nix des renault teams befinden sich auch geringe mengen von heparin die dann eben eine entsprechende entschädigung auch freigesetzt werden und die letztendlich auch zu seiner so genannten app arisierung führen was für uns wiederum als notärzte und ärzten im schockraum relevanz ist ist dieser arm der posttraumatischen störung nämlich der sogenannte eher trockene arm der exoten und erst mit gewisser verzögerung auf diesen primär schaden auftritt und hier kommt insbesondere diese faktoren ins spiel nämlich einmal das blutgerinnungsfaktor natürlich im sinne der aktivierten gerinnung verbraucht werden allerdings dass wir auch zusätzlich um die herz kreislauf funktion aufrechtzuerhalten und volumen geben die handy die noch verbliebenen gerinnungsfaktoren verdünnen und je mehr volumen wir den patienten im grunde genommen geben desto mehr trägern wir auch diesen sogenannten diese diese ganz so genannte letale trias oder diesem vicious cycle nämlich wir geben mehr volumen der patient kühlt weiter aus es ohnehin schon in der regel über termine in den schockraum kommt entwickelten ab sie dose und das ist im grunde genommen was wir diese das sogenannte letale trias oder vicious cycle bezeichnen dass es dann eine spirale die wirklich dann sehr schwer im weiteren verlauf zu unterbrechen ist und mitunter eben auch im verbluten der patienten mit münden kann wenn wir die nicht rechtzeitig durchbrechen das ist eine arbeit die schon etwas älter aus 2008 und die zeigt ihnen eigentlich sehr schön dass das ausmaß beziehungsweise die häufigkeit die inzidenz der gerinnungsstörung nach trauma einmal natürlich durch die verletzungsschwere initial getriggert wird dass wir dieser sogenannte endogene schenkel den linken schenkel den sie gerade in der übersicht gesehen haben allerdings auch dass die institute mit steigender volumen zufuhr deutlich ansteigt und zwar über alle schweregrade

hinweg das ist eine arbeit von von bollinger aus der schweiz 2010 veröffentlicht der ganz einfach aus vollblutspenden eine verdünnung situation einmal mit ncl mit physiologischer kochsalzlösung hergestellt hat und das mit ffp verglichen und unter dieser die lotion auch mit mit mit flug mit isotonische kochsalzlösung ein deutliche verminderte thrombin generierung in abhängigkeit der gegebenen verdünnung gesehen hat und sie wissen alle das hat auch christoph in die orte zeigt thrombin ist nachher letztendlich doch wichtig weil es konvertiert fiebrigen tim zu bringen was letztendlich auch dann für cross linked mit faktor 13 den stabilen klodt ausmacht das ist auch in anlehnung an eine arbeit von dietmar fries um ihnen das man einfach zu visualisieren wie so ein quad und am elektronenmikroskop aussieht hier das ist der verdünnte physiologische klodt der einfachen deutlich im dichtes und quer verzeichnis fibrin fibrin nur gehen netz zeigt fibrin netz zeigen dass ein kleiner fehler und das ist unter experimenteller 66 prozentiger verdünnung und volumen ersatz und hier sehen sie deutlich die ratifizierung des hybrids fibrin netzes und letztendlich auch was sich in dem roten dann unter einer deutlich verringerten amplitude darstellt letztendlich auch resultiert in einer deutlich verminderten klotz oder gerinnung oder grenze stabilität man wenn meine damen und herren was sind weitere negative effekte der volumen therapie natürlich kennen wir alle trali und takko stadion läutete das kommt der pulmonalen dysfunktion ab dem minellis compartment zum sicherlich auch bei unkritische volumen zuvor ein deutlich großes problem bei politisierten patienten es kommt vermutlich bzw enthält mini der zu einem blutdruckanstieg wodurch letztendlich die blutung oder blutfluss noch gesteigert wird und es kommt auch zu einem wärmeverlust und wir wissen alle aus darf aus der aus der physiologie dass die gerinnungsfaktoren letztendlich auch ph-wert und temperatur welt abhängig arbeit nachdem michaelis menton gesetzen und die azego tische der patient ist und die kälte der passieren jetzt zu geringe auch die aktivität der einzelnen gerinnungsfaktoren das konnten auch in diese unterschiedlichen die experimentellen arbeiten gezeigt werden dass im grunde jedes jeder grad celsius temperatur körpertemperatur abnahme die plasma tische gewinnungs aktiviert um fünf prozent reduziert und das letztendlich auch die thrombozytenfunktion und die aggregation bei hyperthermie deutlich verzögert oder werden gar total gestört am abläuft und was man auch klinisch wir dann gesehen hat ist das bei patienten die mit einer körpertemperatur von 35 grad celsius in den schockraum kommen doch mit einer deutlich höheren chance zu versterben letztendlich aus dieser ganzen sache herauskommt so konnte an über 40.000 patienten an der großen amerikanischen trauma datenbank gezeigt werden nun meine damen und herren werden wir über volumen sprechen kommen wir natürlich nie um die wahrscheinlich bis in aix en so zitierte bickel studie vorbei diese was hat diese bickel studie seinerzeit gemacht 1994 bereits publiziert war eine prospektive mono zentrische studie mit knapp 600 patienten penetriert orso verletzungen und was die kollegen gemacht haben es sie haben die gibt’s die patientin zwei gruppen randomisiert einmal haben sie bei einem systolischen blutdruck von unter 90 sofort während der primzahlen versorgungs phasen de volumen gabe initiiert versus der kanonier ung durchgeführt und kein volumen bis zur operativen versorgung gegeben und was man dann gesehen hat war dass dieses dass diese diese niedrigere volumen gabe scheinbar doch mit einem besseren auto kam assoziiert war was man unter anderem auch hier im zuge der der mortalität untersuchung sehen konnte wie man die studie hat allerdings einige einige methodologische schwächen gehabt einmal kam es zu einer ziemlich großen überlappungen der konferenz über intervalle aber was eigentlich auch noch viel relevanter war dass die studie a priori die präklinisch verstorbenen patienten ausgeschlossen hat und bei statistischer nach berechnung und einbeziehung dieser präklinisch verstorbenen patienten auf einmal diese sie ganz sich aufgelöst hat es wurde eine ähnliche studie gemacht etwas später zwei im jahr 2000 die sogenannte turner studie ebenfalls prospektiv randomisiert fast doppelt so viele patienten 1309 und auch hier hat man verglichen die sofortige bremspedale volumen gabe im protokoll versus eine zurückhaltende volumen gabe bis zur klinik sofern die klinik innerhalb einer stunde erreicht werden konnte das war das b protokoll und was sie hier auch

sehen kann kein signifikanter unterschied in der mortalität wobei wiederum hier auch die studie mit mit einer sehr schlechten compliance im grunde genommen auch der der rettungskräfte assoziiert war so dass im grunde genommen nur 31 prozent in der protokoll gruppe a letztendlich volumen bekommen haben während 80 prozent von b überhaupt kein volumen bekommen haben also auch hier meteorologisch er eine schwierige studie nun es gibt auch eine cochrane review das erste cochrane review zum thema wurde 2000 im jahr 2000 publiziert und hat im grunde gramm seinerzeit sechs studien inkludiert dieselben autoren sind dann anschließend noch mal hingegangen 2003 2008 und 2014 unter selben kriterien noch mal die ganze literatur durchforstet allerdings keine weiteren studien gefunden und haben im grunde genommen in letzten jahren im vorletzten jahr 2014 dieselben daten dann nochmal in ihrem cochrane review publiziert und auch hier wie gesagt sechs randomisierte studien zum timing also quasi zum zeitpunkt der volumen und gabe und zum volumen selber der volumen gabe untersucht insgesamt 2100 28 patienten wurden in diese cochrane review analyse eingeschlossen und auch hier wurde es keine keine evidenz gefunden aus diesen randomisierten studien entweder für oder gegen eine feine eine frühe gabe oder auch keine evidenz dafür ob jetzt viel oder wenig an volumen gegeben werden sollte also nach wie vor haben wir selbst was die literatur anbelangt hier keine klare idee davon ob er jetzt den patienten früher viel volumen oder spät wenig geben sollten oder vice versa wir wissen im grunde genommen nicht genau was wir tun sollen das ist im grunde genommen eine ganz interessante studie die 2011 publiziert weil es die allerdings im grunde nur den gesamten trend zu immer weniger volumen deutlich reduzierten volumen gabe auch in der pre hospital phase unterstützt und hier wurde einmal prospektiv untersucht experimentell einen noch niedrigeren mittel druck anzustreben wie den der aktuell durch die guidelines mit 65 millimetern hgm favorisiert wird nämlich 50 und was man hier sehen konnte das waren jetzt vorläufige daten dieser randomisierten studie 90 patienten was man gesehen hatte dass weniger doch die patienten blutprodukte und insgesamt an volumen benötigen um die kreislauf situation zu kompensieren dass auch die erwartungsgemäß weniger gerinnungsstörungen auftraten bei diesen patienten die eben in die im ab 50 gruppen randomisiert wurden und auch dass sie früher postoperative mortalität trend tendenziell reduziert werden konnte und es auch hier einen trend gab hinsichtlich der 30 tage mentalität wobei man natürlich einschränkend sagen muss dass ausschließlich patienten ohne schädel hirn trauma und ohne kardiovaskuläre risikofaktoren hier in die studie eingeschlossen wurden nun dass wir aus retrospektiven daten allerdings wissen ist dass die bremspedale volumen gabe insbesondere auch in ihrer menge als unabhängiger risikofaktor nach trauma nach wie vorgesehen wird das ist eine dass es eine datenanalyse aus dem träume register der deutschen gesellschaft für unfallchirurgie 7600 41 patienten wurden hier retrospektiv im untersucht und hier konnte man auch die zunehmenden flüssigkeitsmengen als in der pre hospital phase als unabhängiger risikofaktor für die mortalität identifizieren dasselbe wurde auch anhand des träume registers für kinder durchgeführt und auch hier wiederum auch die pro spital flüssigkeit gabe als unabhängiger risikofaktor für schlechteres outcome und auch hier im sinne der wollt ihr euch jetzt multi organ versagen ist assoziiert nun das haben wir gelernt ich hatte ihn schon schon gesagt dass wir vor 10 15 jahren die patienten wirklich ertränkt haben in flüssigkeiten und anschließend dann im schockraum mit den negativen effekten der agresso aggressiven volumen therapie zu kämpfen hatten und das zeigt ihnen im grunde genommen mal anhand des trauma registers der deutschen gesellschaft für unfallchirurgie hier über diesen zeitraum 2002 bis 2011 an insgesamt 38 1641 patienten wie hat sich denn die pre hospitale flüssigkeits gabe bei patienten unterschied mit unterschiedlichem schweregrad an traumatisierung anhand des iss verändert und was man insgesamt sehen kann dass wir insgesamt über diesen zeitraum von knapp zehn jahren deutlich weniger an

volumen geben und dass sich die volumen gabe insgesamt über alle schwere gerade der traumatisierung hinweg insgesamt um 44 prozent doch deutlich im reduziert hat und die tendenz ist nach wie vor in dem sinne dass wir wenn man diese zeitschiene jetzt weiter bis 2016 weiterführen würde wir haben eine ganz kurze analyse gemacht dass eben noch mal zehn prozent auf jede jede jeder jede schweregrad draufkommen kommt nochmal dieselbe analyse wie hat sich das jetzt im grunde genommen übersetzt in die indy laborparameter bei stromaufnahme wir haben auch gesehen dass ins gibt diese diese reduzierte flüssigkeit gabe auch über die zeit mit verbesserten helmut look deutlich höheren hämoglobinwerten assoziiert waren dabei kaum aufnahme und das die instanz der gerinnungsstörungen um 22 prozent über diesen zeitraum reduziert werden könnte konnte und durch am ehesten durch die doch jetzt zunehmend kritischere volumen gabe in der hospitalgasse nun das hat sich wiederum auch übersetzt an dass es jetzt ein auszug aus der noch nicht publizierten vierten überarbeitung der europäischen trauma guideline dass nach wie vor die restriktive volumen therapie favorisiert wird und auch hier wenn man sich die die die empfehlungen der der der s3-leitlinie anguckt spielen sie das auch wieder dass die volumen therapie eingeleitet werden sollte bei schwerstverletzten patienten mit unkontrollierter blutung allerdings sind reduzierter form um den kreislauf auf niedrig stabilem niveau zu halten und somit die blutung nicht weiter zu verstärken und das das ist hat sich jetzt verändert wenn man jetzt hier dass es eine 1 c empfehlung ist aktuell aussieht aussehen aus den neu überarbeiteten und im herbst zu publizierenden letzten vierten überarbeitung der europäischen trauma guideline dass man eben sich auch überlegen sollte ob man nicht frühzeitiger doch bei patienten mit lebensbedrohlichen hypertension anstatt ihn noch weiter mit flüssigkeit falls er nicht frühzeitiger auch mit mit war so press ohren agiert und das war in der 2013 der version noch eine 2 c empfehlung und ist jetzt inzwischen argumentiert worden zu einer 1c empfehlung nun ich bin sicherlich der falsche die man fragen sollte welche flüssigkeit man verwenden sollte da gibt es sich 1000 leute die sich damit sicherlich viel besser auskennen als ich und stundenlang darüber auch referieren könnten das was ich ihnen auf jeden fall mit auf den weg geben möchte dass es nach wie vor unklar ist welches volumen ersatzmittel in welcher menge und zu welchem zeitpunkt und vor allen dingen auch in welcher infusions geschwindigkeit wir geben sollten sie dass es eine übersicht der unterschiedlichen flüssigkeiten die wir zur verfügung haben april publiziert für alle die die es nachlesen sollen das ist ein schöner review artikel deren im grunde genommen auch noch mal alle vor und nachteile der einzigen zufahrt der einzelnen volumen ersatz flüssigkeiten zusammenstellt letztendlich haben alle vor und nachteile und wie gesagt welches welches volumen ersatzmittel jetzt das nonplusultra ist und zu welchem zeitpunkt für wen ist nach wie vor unklar die frage die immer wieder gestellt wird cristallo jeder kollege christoph bevorzugt cristallo jede ich muss sagen ich selber auch und damit entsprechen wir im grunde auch beide den aktuellen guidelines hier oben nochmal dargestellt das ist die gail die die s3 leitlinie polytrauma zur volumen therapie bei trauma patienten sollten cristallo ide sollten eine grad b empfehlung das ist interessanterweise inzwischen der 1a empfehlung ich will mir nicht ganz sicher wo die kollegen aus der aus dem trauma guidelines diese diese evidenzen haben aber sie sagen momentan als 1a empfehlung in der vierten version sollten cristallo ide beim hypo tenz even trauma patienten zur volumen therapie eingesetzt worden die deutsche die die s3 trauma polytrauma leitlinie empfiehlt isotonische kochsalzlösung nicht zu verwenden und die träumer guideline wird nach 12 c empfehlung sorgt sogar in der vierten version dass der exzessive einsatz von von von ncl also normal celine sogar ausgeschlossen werden sollte ein wort zu kolloide nochmal auch hier gibt es so eine kleine kleine entwicklung innerhalb der europäischen trauma guidelines das ist die empfehlung aus 2013 noch hier die empfehlung dass kolloide innerhalb

der empfohlenen limitierungen eingesetzt werden sollte und diesen sicherlich auch unterschiedlich für die einzelnen lösungen und die empfehlung ist ein bisschen schärfer formuliert in der aktuell überarbeiteten und im herbst zu publizierenden guideline sie hier wird sogar davon gesprochen dass kolloide ins sogar sehr äußerst restriktiv verabreicht werden sollten weil sie eben doch signifikanten einfluss auf die hämostase auf üben außerdem kolloide alle lösungen wenn überhaupt schreibt ihr erst drei leitlinie vor ihm sollte es eingesetzt werden um an album sollte nicht zur präklinischen volumen therapie angewandt werden noch ein abschließendes wort zu den hypertonie lösungen auch hier wird einmal zwischen dem sogenannten penetrieren und dem stumpfen traum unterschieden beim penetrieren traummann sollten für bertone lösungen laut s3-leitlinie eingesetzt werden und das deckt sich im grunde genommen auch mit den europäischen roma guidelines allerdings hier als der schwache empfehlung hier als b empfehlung als solche empfehlung beim stumpfen trauma ist hier in der eltern können hypertonie lösungen laut s3-leitlinie sehr schwache empfehlung eingesetzt werden die s3 die die die dieses schwache empfehlung spiegelt sich auch hier wieder in den europäischen traum aber guidelines die einfach sagt dass hypertonie lösungen im vergleich zu kristallen oder kollegen kein vorteil bringen und somit eben auch nur mit einer sehr schwachen empfehlung assoziiert sind wiederum anders sieht es aus bei schädel-hirn-trauma hier auch wieder die s3 leitlinie polytrauma hier können auch wieder ein experte sehr schwachen empfehlung für bad ohne lösung eingesetzt werden und führt ohne lösungen sollten nach europäischer trauma guideline beim schädel-hirn-trauma vermieden werden nun ich versuche noch mal das was sie ihnen jetzt in den letzten 20 minuten gesagt habe kurz zusammenzufassen die take home messages sind dass sie einfach daran denken sollten dass der hämorrhagischen schock und das verbluten dem dem schädel hirn trauma nach wie vor die haupttodesursache beim trauma ist zur einschätzung der grob einschätzung am unfallort oder in der früh im schockraum phase bieten sich die page gls oder tls prinzipien an ein schließen der blutanalyse unter einschluss von laktat und basen defizit nach wie vor gilt das prinzip und wahrscheinlich möglicherweise dazu kommen auch verstärkt die reduzierte volumen therapie im sinne der per massiven hypothesen im kontext des sogenannten damage control vista station konzept zur aufrechnung der kreislauf funktion auf niedrig stabilen niveau um die blutung nicht zu verstärken die empfehlungen die heutzutage oder die richtwerte die heutzutage ausgegeben werden beziehen sich hier auf 80 bis 90 system mittel druck von 65 gegebenenfalls sie können sich erinnern diese eine prospektive studie richtig gezeigt hat die sogar möglicherweise ist das der trend noch nach noch restriktiver die volumen therapie in der prärie tal phase zu fahren mit 50 beim schädel hirn trauma sollte der druck der mittlere arterielle druck über 80 gehalten werden was wichtig ist dass norma tenside patienten keine volumen therapie benötigen auch keine volumen therapie erhalten sollten cristallo ihre flüssigkeiten schein mittel der wahl als first line zu sein hypertonie flüssigkeiten gegebenenfalls beim penetrieren de trauma bevorzugt allerdings nach wie vor und das muss man einfach anerkennen die evidenz für diese für diese guidelines fehlt nach wie vor randomisierten studien komplett wir wissen nach wie vor nicht was das optimum es früh versus spielt viel versus wenig für wen dass es jetzt nur mal so grube grobe orientierung anhand der verfügt zur verfügung stehende literatur unter berücksichtigung der aktuellen guidelines und ich bedanke mich für ihre aufmerksamkeit [Applaus]